Formulier

Aanmeldformulier angst en paniek Indigo

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Ja ik meld me aan voor de gratis anonieme behandeling Angst en paniek

Op bovenstaande e-mail ontvangt u binnen 2 werkdagen een uitnodiging voor een digitale vragenlijst. Dit is een onderdeel van de aanmeldingsprocedure.

U kunt dit zien als een anonieme intake. Dit is om te beoordelen of u in aanmerking komt voor de gratis anonieme behandeling én om de behandeling af te stemmen op uw situatie. Via een anonieme chat heeft u contact met uw behandelaar. Niemand wordt hiervan op de hoogte gesteld, dus ook uw huisarts en zorgverzekeraar niet.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van de gratis anonieme behandeling.

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid.